Concept december 2000

Voorlopige optie: Anesthesie bij de adenotonsillectomie volgens Sluder

Een NVA-optie is een onder verantwoordelijkheid van het bestuur (van een sectie) opgestelde aanbeveling of reeks aanbevelingen die de anesthesioloog tot hulp kan zijn bij het medisch handelen in een omschreven klinische situatie. Een optie is richtinggevend maar niet verplichtend. Een anesthesioloog is vrij de aanbevelingen in een optie naar eigen inzicht geheel of gedeeltelijk over te nemen, dan wel naast zich neer leggen. Opties geven basale aanbevelingen en kunnen gebaseerd zijn op een analyse van de literatuur, de synthese van het oordeel van deskundigen en uitkomsten van discussies tijdens wetenschappelijke bijeenkomsten. In tegenstelling tot richtlijnen ontbreekt het bij opties aan voldoende wetenschappelijk bewijs voor de aanbevelingen.

I. Omschrijving van het probleem

In ons land wordt bij kinderen de adenotonsillectomie (ATE) in de meeste gevallen uitgevoerd volgens de methode van Sluder. Hierbij worden de tonsillen manueel los gemaakt en vervolgens met de guillotine-tonsillotoom vlg Sluder verwijderd. Het adenoïd wordt blind uit de nasofarynx gecuretteerd. De ingreep is vaak binnen enkele tientallen seconden voltooid. Traditioneel wordt de patiënt zittend onder inhalatieanesthesie behandeld, zonder intubatie, zonder intraveneuze toegangsweg en zonder monitoring. Direct na de ingreep wordt het kind in stabiele zijligging geplaatst en wordt zuurstof toegediend. De anesthesietechniek is zodanig dat het kind onmiddellijk na de ingreep weer over zijn protectieve reflexen beschikt en ontwaakt.

Deze anesthesietechniek staat al vele jaren ter discussie. Tegenstanders wijzen er op dat de techniek indruist tegen belangrijke principes binnen de anesthesiologie en noemen het gevaar van aspiratie, desaturatie en hartritmestoornissen, het ontbreken van een intraveneuze toegangsweg, het gebrek aan monitoring en de grote kans op awareness. Zij pleiten voor intubatie, een intraveneuze toegangsweg en voor het toepassen van tenminste polsoxymetrie. Voorstanders van de techniek vinden dat door het inbrengen van een infuusnaald en door intubatie de duur van de procedure nodeloos wordt verlengd , terwijl nooit is aangetoond dat daarmee de veiligheid toeneemt.

II. Doel van de optie

Het aantal adenotonsillectomieën bij kinderen onder 15 jaar dat in ons land wordt verricht vertoonde in periode 1970-1990 een gestaag dalende lijn, maar lijkt zich de laatste tien jaar te stabiliseren rond dertigduizend ingrepen per jaar (bron: SIG). Zowel binnen de opleiding voor KNO-arts als binnen die voor anesthesioloog wordt de Sludertechniek bij de zittende niet-geïntubeerde patiënt zonder monitoring en intraveneuze toegangsweg als obsoleet beschouwd. Doel van deze optie is om praktische aanbevelingen te doen om de kwaliteit van zorg rond deze ingreep te verbeteren.

III. Doelgroep

De optie is bedoeld voor anesthesiologen en onder hun verantwoordelijkheid werkende personen.

IV. Analyse van de beschikbare kennis

Ons land neemt een uitzonderingspositie in als het gaat om de operatie- en de anesthesietechniek bij de adenotonsillectomie bij kinderen. In het buitenland is de Sludertechniek al decennia geleden verlaten voor de dissectie en is de discussie intuberen of niet al in de jaren zeventig beslecht ten voordele van intubatie(1). Uit een MEDLINE-search met de trefwoorden adenotomy, tonsillectomy, anesthesia blijkt dat er geen gerandomiseerde, prospectieve onderzoeken zijn, waarbij de uitkomsten van anesthesie bij al dan niet-geïntubeerde patienten met elkaar zijn vergeleken. In eigen land zijn er sinds 1970 vijf oorspronkelijke artikelen over de anesthesie bij de adeno-tonsillectomie verschenen.

Reeds in 1973 beschreef Van Nouhuys (2) bij 156 kinderen die een ATE ondergingen onder inhalatieanesthesie zonder intubatie ritmestoornissen. Knape (3) onderzocht in 1988 aan de hand van een door hem uitgevoerde enquête onder anesthesiologen de in ons land gebruikte anesthesietechniek voor (A)TE bij kinderen onder de 15 jaar. Slechts 11,5% van de patiënten werd geïntubeerd, terwijl 87,3% van hen niet geïntubeerd de ingreep ondergingen. Bij de niet-geintubeerde patiënten had de zittende positie met 78,1% veruit de voorkeur. Maar 7,4% werd liggend geopereerd. Bij 76,4% van de patiënten werd geen enkele vorm van monitoring toegepast. Bij de resterende patiënten werd een of meerdere vitale parameters bewaakt, waarbij ECG al of niet in combinatie met plethysmografie het meest werden toegepast. Polsoxymetrie werd in 1988 slechts in 2,1% gebruikt. Knape signaleert een tendens in de academische centra om te kiezen voor intubatie en voor het gebruik van monitoring.

In een prospectief gerandomiseerd onderzoek vergeleek Knape (4) de arteriële zuurstofsaturatie bij 84 kinderen bij wie een (adeno)-tonsillectomie werd verricht onder inhalatieanesthesie met halothaan in zuurstof-lachgas 1:1. De helft van de kinderen was geïntubeerd, de andere helft niet. In de groep die niet geïntubeerd was kwamen perioden van hypoxemie aanmerkelijk vaker voor, dan in de groep die geïntubeerd was. Voor Knape reden te pleiten voor inhalatieanesthesie met endotracheale intubatie. Als bijkomend voordeel noemt hij dat deze anesthesietechniek een verbetering van de operatieomstandigheden mogelijk maakt, waardoor er betere hemostase is te bereiken en nabloedingen (een belangrijke complicatie) minder vaak zullen voorkomen.

Van der Werff(5) deed een prospectief onderzoek bij 80 kinderen,die kleine KNO-ingrepen ondergingen , en bestudeerde het verloop van de zuurstofsaturatie. De ingreep werd uitgevoerd zonder intubatie en in liggende houding. Er werd geen vergelijk gemaakt met de zittende houding aangezien reeds was aangetoond dat hier de kans op hypoxemie hoog was . In de ATE-groep trad geen hypoxemie op maar in de groep van middenoordrainage met een AD/ATE werd dit wel gezien.

In een retrospectief onderzoek in een academische setting (n= 1011) gingen Mulder et al (6) na of er verschillen waren tussen kinderen die - al dan niet geïntubeerd - een adenotonsillectomie ondergingen onder zuurstof-lachgas-halothaan anesthesie. Er werd gekeken naar het optreden van nabloedingen, het achterblijven van tonsilresten, de duur van de ingreep (incl. verkoevertijd), het optreden van braken, koorts en stoornissen in de spraak.

In de groep niet-geintubeerde kinderen (n=511) bleek vaker een tonsilrest achter te blijven (11,7% vs 3,8%), de ingreep incl. verkoeverperiode zelden langer dan 15 min te duren ( 16,8% vs 79,6%) en minder frequent post-operatief koorts op te treden (12.3% vs 19,4 %). Bij de overige genoteerde uitkomsten (aantal nabloedingen, incidentie van braken en spraakstoornissen) was er tussen de groepen geen verschil. Gezien de hogere incidentie van resttonsillen in de niet-geïntubeerde groep pleiten de onderzoekers ervoor in een opleidingssituatie waar KNO-artsen de Sludertechniek moeten leren de patiënten te intuberen. Zij benadrukken dat deze aanbeveling niet geldt voor de perifere setting, waar een ingespeeld team van anesthesioloog en kno-arts mogelijk tot een lagere incidentie van complicaties komen.

Na beschouwing van de literatuur moet geconcludeerd worden, dat er geen buitenlandse literatuur bestaat die is toegespitst op de Nederlandse situatie. De beperkte literatuur uit eigen land is gedateerd. Zowel de Nederlandse als de buitenlandse literatuur biedt onvoldoende basis om wetenschappelijk gefundeerde uitspraken te doen over discussiepunten als het al dan niet intuberen, de houding tijdens de ingreep, of het al dan niet inbrengen van een intraveneuze toegangsweg. ‘The voluminous literature on tonsillectomy and adenoidectomy consists mainly of opinion’ (7).

V. Inhoud van deze optie

Samenwerking

Daar KNO-arts en anesthesioloog bij deze ingreep het werkterrein delen, vraagt de ingreep een goed samenspel tussen hen beiden. De klassieke anesthesietechniek voor ATE ( niet-geïntubeerd) is alleen verantwoord als KNO-arts en anesthesioloog daar beiden bekwaam in zijn. De anesthesioloog bepaalt uiteindelijk de anesthesietechniek.

Preoperatief onderzoek

De KNO-arts en de anesthesioloog verrichten ieder op hun eigen terrein anamnese en lichamelijk onderzoek. De KNO-arts is verantwoordelijk voor de indicatiestelling . Het preoperatief anesthesiologisch onderzoek is gericht op het voorkomen van peri-operatieve complicaties en bestaat in ieder geval uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Laboratorium- en aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht.

Premedicatie

Gezien de korte duur van de ingreep is het gewenst reeds pre-operatief met de pijnstilling te beginnen in de vorm van orale of rectale medicatie. (Paracetamol 100 mg/kg/24 uur; 1^ste gift 30 mg/kg oraal, 40 mg/kg rectaal). De ratio van het geven van anticholinergica (atropine) ter voorkoming van ritmestoornissen is dubieus. (zie ska website : www.ska-nva.org , optie atropine in de premedicatie bij kinderen)

Risico-ingreep

Mede door de korte duur van de ingreep meent de werkgroep dat de ATE – zeker bij een niet-beschermde luchtweg - een risico-ingreep is in de zin van het NVA-standpunt over de anesthesiologische praktijkuitoefening(8). Dit impliceert dat de anesthesioloog gedurende de hele ingreep aanwezig dient te zijn.

Houding

In het bijzonder wanneer niet geïntubeerd wordt, geeft de werkgroep de voorkeur aan een liggende patiënt met afhangend hoofd boven de zittende houding(3), omdat bij een liggende patiënt de ademweg beter vrij te houden is en dat de kans op aspiratie en het inslikken van bloed (misselijkheid!) en weefselresten kleiner is.

Intubatie

De werkgroep meent dat intubatie voordelen heeft boven anesthesie zonder intubatie. Intubatie garandeert een vrije luchtweg , voorkomt aspiratie en geeft de mogelijkheid tot een betere pijnstilling. Bovendien heeft de operateur meer tijd, waardoor de ingreep zorgvuldiger kan worden uitgevoerd (minder kans op tonsilresten, mogelijkheid tot betere hemostase). Daarnaast voorkomt intubatie overmatige blootstelling van operateur, anesthesioloog en operatiekamerpersoneel aan narcosedampen en –gassen. Voordeel van anesthesie zonder intubatie is feitelijk alleen de tijdswinst.

Monitoring

Peri-operatief treden bij de ATE bij niet-geïntubeerde zittende patienten frequent perioden van hypoxemie op (3). Naar het oordeel van de werkgroep is het gebruik van een polsoxymeter verplicht om deze bijtijds op het spoor te komen en te kunnen behandelen. Op indicatie kan de monitoring worden uitgebreid.

Intraveneuze toegangsweg

Om ingeval van calamiteiten (bv. ernstige laryngospasme, hartstilstand) direct medicatie te kunnen toedienen acht de werkgroep het inbrengen van een intraveneuze toegangsweg noodzakelijk. Deze kan dan ook worden gebruikt voor het toedienen van kortwerkende opiaten als peri-operatieve pijnstilling en post-operatief vocht.

Nabloeding

Nabloeding na een ATE treedt meestal binnen 6 uur op. De primaire nabloeding wordt verantwoordelijk gesteld voor de helft van de mortaliteit na een ATE. De anesthesioloog krijgt dan te maken met een niet-nuchtere patiënt, die een onbekende hoeveelheid bloed heeft verloren. Er bestaat een kans op anemie, hypovolemie en aspiratie. Dit vraagt een benadering als bij iedere niet nuchtere patient.

Locatie van de ingreep en apparatuur

Deze dienen te voldoen aan de eisen vastgesteld in het verenigingsstandpunt van de NVA(8)

VI. Totstandkoming

Deze optie is opgesteld door een werkgroep van de sectie Kinderanesthesie (N.M. de Zwaan, mw J. Bouwmeester en mw D.B.M. van der Werff), die daarvoor overleg heeft gevoerd met het bestuur van de NVA en een delegatie van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en chirurgie van het hoofd-halsgebied (J.H.Hulshof, prof.dr.G.J.Hordijk en J.M.M.van Overbeek). De optie is vastgesteld door de vergadering van de sectie

in november 2000

VII. Geldigheid van deze optie

NVA-opties worden regelmatig geactualiseerd. De gebruiker dient er op te letten dat hij gebruik maakt van de meest recente versie.

De optie anesthesie bij de adeno-tonsillectomie is te vinden op de NVA/ SKA- website.

NVA-opties zijn actueel ten tijde van de dagtekening. Het is de verantwoordelijkheid van de gebruiker op de hoogte te zijn van relevante informatie die beschikbaar is gekomen na de publicatie van deze optie. De geldigheidsduur van deze optie verloopt 5 jaar na de dagtekening, tenzij de geldigheidsduur wordt verlengd.

VIII. Dagtekening:

Literatuur:

1. Weigand H. Tonsillektomie und Adenotomie in intubationsnarkose? Z Prakt Anaesthesiol 1971; 6: 84-100.

2. Nouhuys van F. Afwijkingen in het elektrocardiogram tijdens adenotonsillectomie (Sluder) onder narcose. Ned Tijdschr Geneeskd 1973;117:137-41

3. Knape JTA. Anesthesietechnieken voor adenotomie en (adeno)tonsillectomie bij kinderen onder de 15 jaar in Nederland. Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132: 923-927

4. Knape JTA. Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor (adeno)tonsillectomie bij kinderen Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132, 919-922.

met naschrift 1988; 132, 1630-2.

5. Van der Werff DBM,Zuurmond WWA. Meting van de arteriele zuurstofsaturatie bij kleine KNO-ingrepen onder inhalatie-anesthesie bij kinderen.Ned Tijdschr Anesth 1991;2:63-65

6. Mulder JJS, de Monnink JP, de Grood PMRM. Adenotonsillectomie volgens Sluder: met of zonder intubatie? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995; 139:2730-2

7. Paradise JL. Bluestone CD, Toward rational indications for tonsil and adenoid surgery. Hospital Pract 1976:11:79-87

8. De anesthesiologische praktijkuitoefening. Verenigingsstandpunten Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Utrecht; NVA, 1999.

Dec/ 2000/rtg /nz/ska