Inleiding.

In de afgelopen jaren zijn er in bijeenkomsten van anesthesiologen en KNO-artsen in toenemende mate discussies geweest over de adenotonsillectomie bij kinderen en met name de wijze van de anesthesie daarbij. Traditioneel werd in Nederland bij kinderen de techniek volgens Sluder toegepast met inhalatienarcose, zonder intubatie en zonder intraveneuze toegangsweg. De algemene conclusie van deze bijeenkomsten is dat er duidelijke richtlijnen moeten komen om de kwaliteit van zorg rond deze ingreep te verbeteren.

Vraagstelling.

Een werkgroep heeft zich over de volgende punten gebogen:

1. preoperatief onderzoek
2. premedicatie
3. houding
4. intubatie
5. monitoring
6. intraveneuze toegangsweg
7. peri-operatieve pijnbestrijding
8. leeftijd-gewicht

   
   

Aanbevelingen.

1. preoperatief onderzoek: anamnese en lichamelijk onderzoek door KNO -arts en anesthesioloog aanvullende consulten en laboratorium onderzoek alleen op indicatie

2. premedicatie : individuele dosering door anesthesioloog

3. houding : bij voorkeur liggend, eventueel zittend, maar dan in goed overleg tussen anesthesioloog en
   KNO-arts

4. intubatie : in goed overleg tussen anesthesioloog en KNO -arts

5. monitoring : altijd pulse-oxymeter, uitbreiden afhankelijk van conditie patient

6. intraveneuze toegangsweg: ter beoordeling van de anesthesioloog

7. peri-operatieve pijnbestrijding: : individuele dosering door anesthesioloog.

8. leeftijd-gewicht : zwaarder dan 30 kg: altijd intuberen

   
   
   
   

ad 1. Preoperatief onderzoek
De KNO-arts moet zorg dragen voor een goed verslag van de anamnese. Hierin moet de indicatie worden verantwoord. Tevens kunnen enkele vragen, die in overleg met de anesthesioloog worden geformuleerd, gesteld worden, betrekking hebbend op de conditie van de patient. Anesthesioloog en KNO-arts kunnen afspreken dat als het antwoord op een of meer vragen wijst op een niet optimale conditie, de patient eerst door de anesthesioloog gezien moet worden, danwel altijd langs de preoperatieve poli van de afdeling anesthesiologie moet gaan. Aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek kan de ASA-classificatie bepaald worden en kunnen eventueel aanvullende consulten en laboratorium onderzoek aangevraagd worden.

ad 2. Premedicatie
Deze wordt vastgesteld door de anesthesioloog.

ad 3. Houding
De voorkeur heeft de liggende houding.
Bij de liggende houding is er een goed overzicht op het operatieterrein, de ademweg is gemakkelijker vrij te houden, de circulatie van de hersenen is beter en de kans op aspiratie is kleiner.
De operatietechniek bij de adenotonsillectomie volgens Sluder verschilt bij beide houdingen niet veel.

ad 4. Intubatie
Deze keus moet gemaakt worden in goed overleg tussen anesthesioloog en KNO-arts. In ervaren handen is een ongeintubeerd kind snel en veilig te behandelen. Voorwaarde is dan wel, dat zowel operateur als anesthesioloog ervaring met deze techniek hebben. Bij afwijkingen in keel- en mondgebied kan de KNO-arts en/of anesthesioloog een indicatie hebben voor intubatie.

ad 5. Monitoring
Het gebruik van de pulse-oxymeter is standaard. Het is niet invasief en geeft snelle belangrijke informatie over de toestand van de patient.
De monitoring kan afhankelijk van de conditie van de patient worden uitgebreid met bijvoorbeeld ECG-bewaking, bloeddrukmeter en capnografie.

ad 6. Intraveneuze toegangsweg
De intraveneuze toegangsweg dient de beslissing van de anesthesioloog te zijn, doch met de huidige inzichten van kwaliteitsnormen, waaronder peri-operatieve veiligheid, pijnbestrijding en vochttoediening, krijgt ieder kind in principe een intraveneuze toegangsweg. Indien er redenen zijn om dit niet te doen, verzorgt de anesthesioloog altijd persoonlijk de anesthesie van het kind, tot het uit deze anesthesie is ontwaakt.

ad 7. Peri-operatieve pijnbestrijding
De anesthesioloog dient voor een optimale pijnstilling zorg te dragen.

ad 8. Criteria voor leeftijd en gewicht
De adenotonsillectomie volgens Sluder bij niet geintubeerde kinderen zwaarder dan 30 kg. is kwalitatief minder verantwoord.