Ricatr1

Van: F.J.A.M. Buytendijk, anesthesioloog MCA
Betr.: Richtlijn sectie kinder-anesthesiologie inzake het routinematig voorschrijven
van Atropine in de premedicatie bij kinderen.

Teneinde te komen tot een richtlijn van de sectie betreffende Atropine in de premedicatie, is mij in de sectievergadering van 19 april 1999 verzocht mij in deze kwestie te verdiepen en vooral de voordelen te belichten.
Collega S. Dercksen uit Nijmegen is verzocht zicht te verdiepen in de nadelen van de premedicatie met Atropine. Het lijkt mij niettemin verstandig om in deze een genuanceerd standpunt in te nemen.
Omwille van de overzichtelijkheid en de leesbaarheid worden na een korte inleiding de voor- en nadelen van Atropine met literatuurverwijzingen achter elkaar opgesomd, gevolgd door een conclusie betreffende het routinematig gebruik van Atropine in de premedicatie bij kinderen.

Inleiding
De indicaties voor het gebruik van Atropine zijn veelsoortig. Het vermindert de secretie van speeksel en de secretie van de bronchiaalboom. Het beschermt het hart tegen vagale bradycardieën en antagoneert de muscarine werking van anticholinesterasen als neostigmine.
Het wordt gebruikt om hypotensie tegen te gaan, die het gevolg is van vagale stimulatie en bradycardie bij operaties in nek, borst en bovenbuik. Verder verlicht het de pijn van kolieken en wordt het gebruikt door de oogarts om de pupil te dilateren.
Niettemin is het een goede zaak dat de sectie zich de vraag stelt of routinematig gebruik van Atropine in de premedicatie nog wel gewenst is, gezien de huidige inhalatieanesthetica die weinig prikkelend zijn. Moeten niet liever anticholinergica op indicatie intraveneus toegediend worden na de inleiding? Helaas is mij geen literatuur bekend die evidence-based is.

Voordelen van Atropine in de premedicatie:
- Bij een inleiding met inhalatieanesthetica zijn droge slijmvliezen een voordeel (voorkoming laryngospasmen (6).
- Atropine verzekert een hoge cardiac output, welke bij kleine kinderen erg frequentie
afhankelijk is (2). Indien Atropine pas gegeven wordt als er al sprake is van een bradycardie, is het effect van een i.v.-dosis vertraagd door de langere circulatietijd (3, 14).
- Atropine in de premedicatie kan de ernstige bradycardieën, die soms ontstaan na een inleiding met Propofol en (remi-) Fentanyl, voorkomen (6).
- Indien Suxamethonium gebruikt wordt, is het profylactisch gebruik van Atropine zeer
aan te bevelen (12, 13).
- Ditzelfde geldt voor chirurgie aan keel of ogen (8, 13).
- Premedicatie met een orale dosis Atropine van 0,02 mg/kg is effectief om de car- diovasculaire depressie van een inleiding met halothaan tegen te gaan (2).
- Een drietal kinderen overleefde zonder grote problemen 600 mg Atropine oraal (7).
Dit duidt op een redelijke therapeutische breedte.

Nadelen van Atropine in de premedicatie:
- Overlijden als gevolg van Atropinevergiftiging is beschreven met doseringen van
respectievelijk 0,05 mg/kg (Ritte - 1926) en 0,2 mg/kg (Morton - 1939, Hoefnagel - 1961).
-1-

-vervolg-

- Atropine passeert gemakkelijk de "blood-brain-barrier" en veroorzaakt centrale effecten als sufheid, delirium, coma en convulsies (5).
Wat dat betreft is glycopyrrolate een betere keus omdat het deze barrière niet pas- seert. Echter dit kan alleen i.v. gegeven worden.
- Er zijn geen verschillen in effect en bijwerkingen van 0,03 mg/kg oraal versus 0,02 mg/kg i.m. (10). Echter de hartfrequentie steeg slechts significant na i.m. toediening.
Gesteld mag worden dat i.m. premedicatie van kinderen niet meer van deze tijd is. De relatie tussen rectale versus i.m. piekconcentraties lag 1:3,2 bij een gebruikte dosis van 0,02 mg/kg zowel rectaal als i.m. Dit houdt in een matige absorptie rectaal (9).
- Hoewel de Atropine premedicatie meestal oraal gegeven wordt, treedt het piekeffect pas na 90 minuten op; en zijn er geen effecten op de speekselsecretie bij een dosis van 0,03 mg/kg (4).
- Atropine verlaagt de oesofageale sfincterdruk en vergroot daardoor de kans op aspiratie (11).
- Atropine verlaagt de snelheid van het slijmtransport door de tracheale mucosa (1) en daardoor het zelfreinigend vermogen.
- Speekselsecretie tijdens de operatie is minder met glycopyrrolate 0,01 mg/kg i.v. dan met een gift Atropine 0,03 mg/kg oraal 90 minuten voor het begin van de operatie (13).
- De huidige generatie inhalatieanesthetica is weinig prikkelend voor de slijmvliezen. Sevofluraan veroorzaakt zelfs een lichte tachycardie ook zonder Atropine (6).
Hiermee vervalt een belangrijke indicatie voor het gebruik van Atropine in de preme-
dicatie.
- Indien 0,01 mg/kg Atropine i.v. wordt toegediend vòòr succinylcholine, wordt bradycardie effectief voorkomen (3, 12). Het indicatiegebied voor succinylcholine
is veel smaller geworden gezien de eenvoudige intubatie op inhalatieanesthetica alléén. Hiermee vervalt weer een indicatie voor Atropine in de premedicatie.

Conclusie
De eerst contra-indicatie voor een medicijn is het gebrek aan indicaties. De meeste indicaties voor Atropine in de premedicatie zijn vervallen of kunnen voldoende behandeld worden met Atropine of glycopyrrolate i.v. na de inleiding.
Hoewel mij geen evidence-based literatuur over dit onderwerp bekend is, vind ik dat de sectie kinder-anesthesiologie - gezien het bovenstaande - een richtlijn moet doen uitgaan waarin het routinematig gebruik van Atropine in de premedicatie van kinderen wordt ontraden.

Alkmaar, 23 september 1999

-2-

-vervolg-

Referenties:
1. Annis P. e.a., Effects of atropine on velocity of tracheal mucus in anesthetized
patients.
Anesthesiology 44 - 1 p.74 - 77, 1976

2. Blaine R. Miller e.a., Oral atropine premedication in infants attenuates cardiovasular
depression during halothane anesthesia
Anesth. Analg. 67 p.180 - 5, 1988

3. Faria V. Blanc, Editorial: atropine and succinylcholine: beliefs and controversies
in paediatric anaesthesia.
Can. J. anaesth. 42:1 p.1-7, 1995

4. Gervais H. e.a., Plasma concentration following oral and intramuscular atropine
in children and their clinical effects.
Paediatric Anesthesia 7 p. 13 - 18, 1997

5. Gillick J., Atropine toxicity in a neonate.
Br. J. Anaesth. 46 p. 793 - 4, 1974

6. Jöhr M., Editorial: Is it time to question the routine us of anticholinergic agents
in paediatric anaesthesia?
Paediatric Anaesthesia 9 p. 99 -101, 1999

7. Mackenzie A. e.a., Atropine overdose in three children.
Br. J. Anaesth. 43 p. 1088 - 1090, 1971

8. Meyers E. e.a., Glycopyrrolate compared with atropine in prevention of the
oculocardiac reflex during eye-muscle surgery.
Anesthesiology 51 p. 350 - 352, 1979

9. Olsson G. e.a., Plasma concentrations of atropine after rectal administration.
Anaesthesia 38 p. 1179 - 1182, 1983

10. Saarnivaara L. e.a., Comparision of pharmacokinetic and pharmacodynamic
parameters following oral or intramuscular atropine in children. Atropine
overdose in two small children.
Acta Anaesthesiol. Scand. 29 p. 529 - 536, 1985

11. Opie J. e.a., Intravenous atropine rapidly reduces lower esophageal sfincter pressure
in infants and children.
Anesthesiology 67 p. 989 - 990, 1987

12. Shorten G. e.a., It is not necessary to admininister more than 10 microgram/kg of atropine
to older children before succinylcholine.
Can. J. Anaesth. 42 p. 8 - 11, 1995

-3-

-vervolg-

13. Warran P. e.a., Glycopyrrolate in children.
Br. J. Anaesth. 53 p. 1273 -1276

14. Zimmerman G. e.a., Bradycardia delays the onset of action of intravenous atropine
in infants.
Anesthesiology 65 p. 320 - 322, 1986

FB a: richtlij.atr//JR/23/09/1999

Home Wetenswaardigheden Standpunt NVA Agenda algemeen Agenda Sectie Links Nieuws Malawi ! AANBEVELING ! Inhalatie anesthestica Deze maand Pijnbehandeling spoedeisende hulp Preoperatieve poli Latexallergie Belronde dagbehandeling Antiemetica Zoekpagina Atropine-premedicatie